Туберкулез мезентериальных лимфатических узлов. Туберкулез кишечника и брюшины: симптомы и лечение

Описание:

В соответствии с локализацией выделяют кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов. Такое разделение условно, поскольку при туберкулезе брюшной полости одновременно поражаются все группы лимфатических узлов. При этом симптомы болезни могут быть специфичными, связанными с преимущественной локализацией процесса.

Симптомы:

Различают 3 формы туберкулеза кишечника:
1) первичный;
2) вторичный;
3) гиперпластический подвздошно-слепокишечный туберкулез.

Клиническая картина первичных и вторичных форм мало отличается.

Первичный туберкулез кишечника.
Туберкулезная инфекция может проникнуть в кишечник тремя путями:
1) через молоко туберкулезных коров, которое давалось ребенку без предварительного кипячения;
2) через пищевые продукты или жидкости, посуду, инфицированную МБТи др., принадлежащие бациллярным больным, не соблюдающим личную гигиену;
3) возможна гематогенная диссеминация МБТ из первичного фокуса в легких, в лимфоузлах.

Первичный туберкулезный фокус может быть в лимфатическом узле кишечника или брыжейке. По мере развития заболевания узлы увеличиваются, становятся мягкими, и их содержимое может проникнуть в брюшную полость. В результате накапливается свободная жидкость (асцит) и возникает вздутие живота. В других случаях узлы не разрушаются, а сливаются, вызывая слипание петель кишечника.

Вторичный туберкулез кишечника.
Вторичные формы абдоминального туберкулеза возникают в тех случаях, когда МБТ проникают в кишечник посредством заглатывания слюны и мокроты больными при поражении легких. МБТ инфицируют стенку кишечника, преимущественно подвздошную кишку, и вызывают изъязвления и . Инфекция может распространяться в брюшную полость и стать причиной асцита.

Туберкулез брюшины.
Это заболевание возникает при гематогенной диссеминации, реже как осложнение локальных форм , туберкулеза других органов брюшной полости и таза. В начальном периоде образуются бугорковые высыпания на брюшине.

Клинические симптомы в начальном периоде не выражены, интоксикация отсутствует. В дальнейшем при появлении экссудата обнаруживаются признаки интоксикации, снижается масса тела.

При слипчивой (адгезивной) форме обычно присутствуют явления интоксикации, диспепсия, развивается частичная .

Узловато-опухолевая форма протекает с выраженной интоксикацией, формированием конгломератов в брюшной полости из спаянных петель кишок, сальника, осумкованного экссудата с симптомами частичной кишечной непроходимости.
Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов

Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов в инфильтративной фазе характеризуется воспалительной инфильтрацией в мезентериальных лимфатических узлах без выраженных перифокальных явлений и симптомов интоксикации; в казеозно-некротической фазе увеличением лимфатических узлов, перифокальной реакцией, вовлечением в процесс брюшины.

Общие клинические симптомы туберкулеза кишечника, брюшины брыжеечных лимфатических узлов и др.:
1. : потеря аппетита, массы тела, лихорадка, ночные поты; ; отсутствие менструаций.
2. Боль в животе (часто неопределенная).
3. Наличие образований в брюшной полости (при пальпации часто имеющих мягкую консистенцию).
4. в брюшной полости. Иногда жидкости настолько много,
что нет возможности прощупать патологические образования в брюшной полости.
5. Приступы кишечной непроходимости в сочетании с острой болью и растяжением живота.
6. и мокрота, если абдоминальный туберкулез вызван заглатыванием инфицированной мокроты или слюны при вторичной форме туберкулеза легких.

При гиперпластическом илеоцекальном туберкулезе имеются жалобы на боль, при этом можно прощупать образование в правом нижнем отделе живота. Такие симптомы могут быть приняты за кишечника.

Причины возникновения:

Микобактерии туберкулеза (МБТ) относятся к семейству бактерий Micobacteriacae, порядку Actinomycetalis, роду Mycobacterium. Род Mycobacterium насчитывает свыше 100 видов, большинство из которых являются сапрофитными микроорганизмами, широко распространенными в окружающей среде.

Этимологически слово «микобактерия» происходит из греческих слов myces - гриб и bacterium, bactron - палочка, прутик. Компонент названия «гриб» обусловлен тенденцией этих микроорганизмов образовывать нитчатые и ветвящиеся формы, похожие на плесень.

С позиций клинической медицины микобактерия туберкулеза, открытая немецким ученым Робертом Кохом, является наиболее важным видом актиномицетов, которые объединены в комплекс, включающий М. tuberculosis (МБТ); М. bovis и ее вариант БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена); М. africanum и М. microti. Эта группа микобактерии отличается выраженным генетическим сходством.

М. microti считается не патогенной для человека, однако вызывает заболевание у мышей, напоминающее туберкулез. Культура БЦЖ не является патогенной для человека. Микобактерия туберкулеза (МБТ) является до 95% случаев причиной заболевания туберкулезом человека в зависимости от территории проживания. Вместе с тем М. bovis и М. africanum вызывают заболевание у человека, клинически не отличающееся от классического туберкулеза.

Микобактерии, не входящие в комплекс М. Tuberculosis, могут стать причиной микобактериозов. Такие микобактерии объединяют в комплексы, наиболее важными из которых являются: М. avium, М. fortinatum и М. terrae, M. leprae, M. ulcerance.

Представленные в дальнейшем материалы о туберкулезе имеют отношение только к заболеванию, вызываемому М. tuberculosis (МБТ), - бактерии Коха (БК), typus humanus.

Естественный резервуар туберкулезной микобактерии - человек, домашние и дикие животные, птицы.

МБТ внешне представляют собой тонкие изогнутые палочки, стойкие к кислотам, щелочам и высыханию. Наружная оболочка бактерии содержит сложные воска и гликолипиды.

МБТ могут размножаться как в макрофагах, так и вне клеток.

МБТ размножаются относительно медленно. Размножение происходит в основном путем простого клеточного деления. На обогащенных питательных средах МБТ размножаются с периодом удвоения от 18 до 24 ч. Для роста в культуре микобактерии туберкулеза, полученных в клинических условиях, необходимо от 4 до 6 нед.

Генетическая структура МБТ установлена. С нуклеотидной последовательностью МБТ можно ознакомиться в международных банках данных. Нуклеотидная последовательность МБТ (штамм H37Rv) насчитывает 4,411,529 b.p.

Самостоятельным движением МБТ не обладают. Температурные границы роста находятся между 29 и 42 °С (оптимальная - 37-38 °С). МБТ обладают устойчивостью к физическим и химическим агентам; они сохраняют жизнеспособность при очень низких температурах, а повышение до 80 °С могут выдерживать в течение 5 мин.

Во внешней среде микобактерия туберкулеза достаточно устойчива. В воде она может сохраняться до 150 дней. Высохшие микобактерии вызывают туберкулез у морских свинок через 1-1,5 года, лиофилизированные и замороженные жизнеспособны до 30 лет.

При интенсивном облучении солнцем и при высокой температуре окружающей среды жизнеспособность МБТ резко снижается; напротив, в темноте и сырости выживаемость их весьма значительна. Вне живого организма они остаются жизнеспособными в течение многих месяцев, в особенности в темных, сырых помещениях.

МБТ выявляются с помощью уникального свойства к окрашиванию (кислотоустойчивости), отличающего их от многих других возбудителей инфекции. Циль (Ziehl) и Нильсен (Neelsen) в 1883 г. разработали специальный контрастный метод окраски МБТ, основанный на свойстве кислотоустойчивости. В отличие от некислотоустойчивых бактерий, туберкулезные микобактерии окрашиваются в красный цвет, не обесцвечиваются при действии раствора кислоты и хорошо видны на синем фоне при микроскопии. Способ Циля-Нильсена до сих пор является одним из основных методов окраски МБТ при микроскопии. Более чувствительной, чем кислоустойчивый метод окраски, является окраска аурамином МБТ с последующей флуорисцентной микроскопией.

С липидной фракцией внешней оболочки МБТ связывают устойчивость возбудителей туберкулеза к кислотам, щелочам и спиртам.

Изменчивость морфологии МБТ. Морфология и размеры МБТ не постоянны, это зависит от возраста клеток и особенно от условий существования и состава питательной среды.

Корд-фактор. Липиды поверхностной стенки микобактерии определяют ее вирулентность и способность к образованию в культуре скоплений бактерий в виде кос (корд-фактор).

О корд-факторе было сказано еще Кохом в его начальном сообщении относительно МБТ. Первоначально корд-фактор связывали с вирулентностью МБТ. Способность формировать косы наблюдается среди других микобактерии, имеющих низкую вирулентность или вообще не имеющих ее. Корд-фактор, как было установлено позже, связан с необычным биологическим веществом trehalose 6,6-dimyco-late, которое обладает высокой вирулентностью.

L-формы. Одним из важных видов изменчивости МБТ является формирование L-форм. L-формы характеризуются сниженным уровнем метаболизма, ослабленной вирулентностью. Оставаясь жизнеспособными, они могут длительное время находиться в организме и индуцировать противотуберкулезный иммунитет.

L-формы отличаются выраженными функциональными и морфологическими изменениями. Обнаружено, что трансформация МБТ в L-формы усиливается при длительном влиянии антибактериальной терапии и других факторов, которые нарушают их рост и размножение, образование клеточной мембраны.

Установлено, что в мокроте «абациллярных» больных с деструктивными формами туберкулеза могут находиться L-формы МБТ, способные при соответствующих условиях реверсировать (модифицироваться) в палочковидный вариант, вызывая тем самым реактивацию туберкулезного процесса. Следовательно, абациллирование каверн таких больных еще не означает их стерилизацию в отношении МБТ.

МБТ по своей природе нечувствительны ко многим антибиотикам. Это свойство в первую очередь связано с тем, что высокогидрофобная клеточная поверхность служит своего рода физическим барьером для терапевтических агентов и антибиотиков. Главная причина устойчивости закодирована в структуре генома туберкулезной палочки.

Вместе с тем МБТ могут вырабатывать устойчивость (резистентность) к противотуберкулезным препаратам. Одновременная лекарственная устойчивость МБТ к нескольким препаратам в последние годы значительно снижает эффективность лечения туберкулеза.

В результате современное здравоохранение имеет дело не просто с опасным возбудителем туберкулеза, а с целым набором его штаммов, устойчивых к разным лекарствам. На практике для организации эффективного лечения туберкулеза важно не только обнаружить МБТ, но и параллельно определить их резистентность, причем достаточно быстро - в течение двух-трех дней, чтобы вовремя назначить эффективную химиотерапию.

В конце 80-х гг. прошлого века появился метод, значительно сокращающий время такого анализа. Новая диагностика основана на избирательной амплификации нуклеиновых кислот (ДНК или РНК) in vitro с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Метод ПЦР имеет большие возможности и лежит в основе точной ДНК-диагностики, которая позволяет идентифицировать любой штамм МБТ и определять первопричину той или иной устойчивости к лекарствам.

Лабораторные исследования показали, что возникновение резистентности у М. tuberculosis связано с нуклеотидными заменами (мутациями) в генах, кодирующих различные ферменты, которые непосредственно взаимодействуют с лекарственными средствами.

Резистентность некоторых штаммов МБТ к изониазиду связана с мутациями в гене katG, приводящими к замене некоторых аминокислот в ферментах - каталазе и пероксидазе.

Нечувствительность МБТ к стрептомицину связана с миссенс-мутацией в гене rpsL, кодирующем S12 митохондриальный белок, или с нуклеотидными заменами в гене rrs, кодирующем 16S РНК.

Источник инфекции. Основным источником МБТ является больной туберкулезом человек, распространяющий МБТ (бацилловыделитель) .

Очаг туберкулезной инфекции становится опасным в тех случаях, когда больные страдают открытой формой туберкулеза, т.е. выделяют туберкулезные микобактерии. Особое значение при заражении туберкулезом имеет прямой, длительный и тесный контакт здорового человека с бацилловыделителем. Заражение может происходить чаще всего в семье, в месте проживания или в коллективе, в которых находится больной туберкулезом, выделяющий микобактерии. Опасность рассеивания заразного начала устраняется, если бацилловыделитель своевременно выявлен и изолирован.

Возникновение и течение инфекции зависят не только от вирулентности возбудителя, но и состояния устойчивости и реактивности макроорганизма.

Большое значение имеет место проникновения МБТ в организм, где завязывается первичный контакт с микробом (входные ворота инфекции). Различают следующие пути передачи туберкулеза:
1) воздушно-капельный;
2) алиментарный (через пищеварительный тракт);
3) контактный;
4) внутриутробное заражение туберкулезом.

Воздушно-капельный путь заражения туберкулезом
Туберкулезные микобактерии попадают в воздух с капельками при кашле, разговоре и чихании больного с активным туберкулезом. При вдыхании эти зараженные капельки проникают в легкие здорового человека. Этот способ заражения получил название воздушно-капельной инфекции.

В зависимости от силы кашлевых импульсов и размеров капелек МВТ распространяются в воздухе на различные расстояния: при кашле - до 2 м, при чихании - до 9 м. В среднем частицы мокроты рассеиваются на расстояние 1 м прямо перед больным.

Капельки туберкулезной мокроты, осевшие на пол, высыхают и превращаются в пылинки. Находившиеся в них туберкулезные микобактерии некоторое время остаются в пыли жизнеспособными. Установлено, что к 18-му дню в высушенной мокроте остается 1% живых бактерий. При сильном движении воздуха, подметании пола, перемещении людей пылинки, содержащие туберкулезные микобактерии, поднимаются в воздух, проникают в легкие и вызывают заражение.

Алиментарный путь заражения через пищеварительные пути
Специальные эксперименты на животных показывают, что при алиментарном способе требуется значительно большее количество микобактерии, чем при аэрогенном заражении. Если при вдыхании достаточно одной или двух микобактерии, то для заражения через пищу требуются сотни микробов.

Пути распространения туберкулезных микобактерии в организме человека при алиментарном заражении туберкулезной культурой демонстративно показывают секционные материалы, опубликованные в связи с судебным процессом в Любеке. По ошибке 252 грудным детям при вакцинации per os была введена туберкулезная культура (кильский штамм) вместо БЦЖ. Вследствие заражения умерло от туберкулеза 68 детей, заболел 131 ребенок и 53 остались здоровыми.

При вскрытии трупов 20 умерших детей было установлено, что в большинстве случаев процесс локализовался в органах брюшной полости.

Входными воротами инфекции были органы пищеварения.

Одной из особенностей этого пути заражения у маленьких детей является частое поражение туберкулезом мезентериальных лимфатических узлов.

Необходимо иметь в виду, что проникновение туберкулезных микобактерии в кишечник может происходить и при заглатывании больными легочным туберкулезом собственной бациллярной мокроты, что подтверждается при использовании метода флотации промывных вод желудка.

Контактный путь передачи туберкулеза
Описаны случаи заражения через конъюнктиву глаза маленьких детей и взрослых; при этом иногда обнаруживается острый и воспаление слезного мешочка.

Заражение туберкулезом через кожу встречается редко. Описаны случаи заболеваний туберкулезом доярок при проникновении МБТ через поврежденную кожу рук от больных туберкулезом коров.

Внутриутробное заражение туберкулезом
Возможность заражения туберкулезом плода в период внутриутробной жизни установлена на секции случаями туберкулеза у детей, умерших в первые дни после рождения. Заражение происходит или при поражении туберкулезом плаценты, или при инфицировании поврежденной плаценты во время родов туберкулезной матерью. Такой путь заражения туберкулезом встречается крайне редко.

Иммунитет
Морфологические и биохимические компоненты микробной клетки вызывают различные реакции в организме.

Основными биохимическими компонентами МБТ являются белки, углеводы, липиды.
Белки (туберкулопротеиды) являются основными носителями антигенных свойств МБТ.

Туберкулин - один из туберкулопротеидов, широко используемый в практике для выявления инфицирования МБТ.

Гиперчувствительность замедленного типа (ГЧЗТ)
Вещества, входящие в состав внешней оболочки МБТ, индуцируют специфическую тканевую воспалительную реакцию макроорганизма и образование гранулемы. Одновременно появляется гиперчувствительность замедленного типа (ГЧЗТ), определяемая по реакции на туберкулиновые пробы, и слабое антителообразование.
В основном ГЧЗТ используется для характеристики иммунного ответа IV типа (наличие индурации, развившейся через 48 ч, на участке внутрикожного введения туберкулина) у индивидов, инфицированных МБТ. Вместе с тем ГЧЗТ связывают с иммунной реакцией на факторы, повреждающие ткани.

Связь между иммунным ответом и патогенезом
Локальные и генерализованные туберкулезные повреждения в организме определяются защитными реакциями, которые производит иммунная система организма против МБТ. При описании этого сложнейшего процесса ограничимся простым перечислением событий, происходящих с момента первичного проникновения МБТ в альвеолы до результатов естественной борьбы между макроорганизмом и МБТ. Этот процесс определяет судьбу, по крайней мере, трети населения мира, которое инфицировано микобактериями туберкулеза.

Цикл развития туберкулеза от инфицирования организма микобактериями туберкулеза до клинических проявлений болезни и распространения МБТ в окружающей среде можно условно разделить на 5 этапов.

Этапы.
1. Распространение инфекции (инфицирование).
2. Начало инфекции, пролиферация и диссеминация в инфицированном организме.
3. Развитие иммунной реакции организма.
4. Казеация (развитие казеозного ) и ускоренное размножение МБТ.
5. Вторичное распространение инфекции (способность инфицировать, заражать).

Лечение:

Химиотерапия достаточно эффективна, излечиваются даже большие специфические поражения кишечника. После излечения могут оставаться спайки между петлями кишечника или рубцы. Эти образования иногда могут быть причиной возникновения механической кишечной непроходимости, требующей оперативного вмешательства. Если в брюшной полости имеется большое количество жидкости, ее необходимо удалять.

Для развития абдоминального туберкулеза характерно уменьшение количества CD4+ Т-лимфоцитов ниже 200 клеток/мкл.

Туберкулез пищевода и желудка отмечают крайне редко. Чаще у больных ВИЧ-инфекцией поражение пищевода и желудка обусловлено кандидозом, ЦМВИ или С К.

Специфическое поражение печени бывает в трех формах: милиарное (наиболее часто), диффузное или казеозно-некротическое.

Для туберкулеза селезенки характерны умеренная спленомегалия и милиарное или очаговое поражение. Туберкулез печени и селезенки и клинической практике диагностируют реже, чем на аутопсии.

Туберкулезный мезаденит часто включен в специфический процесс при поражении органов брюшной полости. Значительно увеличиваются казеозно-трансформированные лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки, ворот печени и забрюшинного пространства, формируются конгломераты, натечные и межкишечные абсцессы. При расплавлении казеозных масс лимфатического узла возникают лимфожелезистые каверны, которые при прорыве в брюшную полость ведут к развитию туберкулезного перитонита.

Кишечник чаще вовлечен в патологический процесс вторично при мезадените. Наиболее часто язвенные поражения возникают в восходящей и поперечной ободочной кишке. Для язв типично расположение поперек хода кишечника, при заживлении формируются стенозы кишки и, как следствие, ослабление перистальтики, приводящее к механической кишечной непроходимости.

Туберкулез брюшины (перитонит) возникает вторично за счет лимфогенного распространения инфекции при прогрессировании мезаденита или общей гематогенной милиарной диссеминации.

Диагностика туберкулеза органов брюшной полости

В план обследования пациента с подозрением на абдоминальный туберкулез в обязательном порядке нужно включать обзорную рентгенограмму органов грудной и брюшной полости, УЗИ брюшной полости. В дальнейшем принимают решение о проведении ирригоскопии и объеме эндоскопического обследования (фиброэзофагогастродуодено-, колоно- и лапароскопия).

При эндоскопическом исследовании подозрительны на туберкулезное воспаление мелкие желтоватые бугорки и/или язвы. При их визуализации обязательна биопсия пораженных участков.

Особенность течения туберкулезного перитонита (как истинного специфического поражения брюшины, так и калового) у больных ВИЧ-инфекцией - умеренно выраженный болевой абдоминальный синдром, сглаженные, нередко лишь локально определяемые симптомы раздражения брюшины. Следовательно, золотой стандарт диагностики абдоминального туберкулеза - диагностическая лапароскопия с дальнейшим решением вопроса об объеме оперативного вмешательства.

Лечение туберкулеза органов брюшной полости

Специфическая антибиотикотерапия согласно выбранному режиму, в пред- и послеоперационный периоде парентеральным введением препаратов.

АРВТ по показаниям.

Дополнительное энтеральное питание (сиппинговое или зондовое).

Коррекция анемии.

В 40-60% случаев течение абдоминального туберкулеза сопровождается развитием осложнений, требующих операции (лапароскопия, лапаротомия, удаление пораженных лимфатических узлов, резекция участка кишечника, санация брюшной полости, дренирование). При абдоминальном туберкулезе возможны два варианта хирургических вмешательств: экстренные (по неотложным показаниям) и плановые операции (решение принимают по результатам клинического и ультразвукового динамического наблюдения).

ГОУ СПО СЫЗРАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:

«Туберкулез кишечника

Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов»

Подготовила:студентка 421группы

Бахарева Евгения

Проверила:Нагулова О.В

Туберкулез кишечника

Туберкулез кишечника - хроническая инфекционная болезнь, вызываемая микобактериями туберкулеза. Она проявляется образованием специфических гранулем в различных отделах кишечника, чаще в илеоцекальной области. Заболеваемость туберкулезом в последние годы значительно увеличилась и, по данным достигает 47,5 случаев на 100 000 населения.

Этиология и патогенез

Обычно туберкулез кишечника является вторичным процессом, возникающем на фоне прогрессирования туберкулеза легких. Реже поражение быть первичным как следствие алиментарного заражения.

Желудок обладает высокой резистентностью к туберкулезной инфекции. Поэтому даже систематическое заглатывание большого количества вирулентных бактерий при туберкулезе легких далеко не всегда приводит к вторичному поражению желудка и кишечника.

При туберкулезе кишечника в первую очередь поражаются лимфатические узлы брыжейки: развивается туберкулезный мезаденит. В пораженных участках кишки появляются специфические инфильтративно-язвенные опухолевидные образования или множественные мелкие плотные узелки красного цвета (гранулемы). Туберкулезные гранулемы нагнаиваются и вскрываются с образованием кровоточащих сливающихся язв. В случае перфорации развивается ограниченный или разлитой перитонит.Патологический процесс локализуется в основном в дистальном отделе тонкой кишки в местах сосредоточения пейеровых бляшек или в слепой кишке.

Реже язвенно-деструктивные поражения образуются в восходящей и поперечной ободочных кишках. Очень редко встречается туберкулез прямой кишки и аноректальной области. Для него характерны параректальные абсцессы и хронические язвы. Язвы не имеют тенденции к заживлению, приводят к сужению прямой кишки. При вскрытии туберкулезного абсцесса образуется параректальный свищ (парапроктит).

Заболевание кишечника при туберкулезе возможно как со специфическим анатомическим поражением, так и без него. В последнем случае у больного наблюдаются общие симптомы, свойственные туберкулезу (лихорадка, потливость, изменение крови и др.). Кишечные симптомы характеризуются длительными поносами, резистентными к обычной терапии. В этот период возможно также вовлечение в процесс брыжеечных лимфатических узлов.

Мезентериальный лимфаденит. Проявляется болями вокруг пупка, усиливающимися при ходьбе и физическом напряжении. При пальпации боль локализуется преимущественно в проекции корня брыжейки: левом верхнем (точка Поргеса) и правом нижнем квадрантах живота. Клиническое улучшение в этом случае наступает лишь после назначения туберкулостатических препаратов. По мере прогрессирования процесса и образования в кишечнике специфических воспалительных изменений появляются боли в животе, чаще в правой подвздошной области, нарастают слабость, недомогание и симптомы интоксикации. При пальпации в правой подвздошной области можно обнаружить гладкую или бугристую малоболезненную опухоль.

Язвенно-диструктивное поражение кишечника. Проявляется симптомами раздражения брюшины, увеличивается лихорадка с большими размахами между утренней и вечерней температурой тела. В кале появляется кровь, а при микроскопии - лейкоциты и эритроциты. При язвенно-деструктивном процессе нередко развиваются осложнения: перфорация, кишечное кровотечение, наружные кишечные и кишечная непроходимость.Характерными симптомами туберкулеза прямой кишки являются тенезмы и ложные позывы на дефекацию, наличие гноя и крови в кале. Боли в прямой кишке нехарактерны и появляются главным образом при поражении аноректальной области.

Туберкулез кишечника устанавливают с помощью комплексного обследования, включающего обзорную рентгенографию органов грудной клетки, брюшной полости, ирригоскопию, рентгеноскопию тонкой кишки, колоноскопию и лапароскопию с биопсией, туберкулиновые пробы. В качестве одного из скрининговых методов диагностики туберкулезного поражения кишечника предлагают шире использовать исследования кала на скрытую кровь.

При рентгенологическом исследовании в слепой или восходящей ободочной кишках выявляются «полулунный» дефект наполнения, отсутствие гаустрации, ригидное сужение просвета и укорочение размеров этого отдела кишечника, парадоксальная задержка бария в слепой кишке при освобождении других отделов.

Определенное значение в диагностике туберкулеза кишечника имеет УЗИ. Характерными признаками в этом случае могут быть сегментарное поражение кишки, увеличенные регионарные лимфатические узлы и осумкованный асцит. Туберкулез аноректальной области и прямой кишки выявляется при проктологическом исследовании. Туберкулезные язвы располагаются на разных уровнях прямой кишки, имеют приподнятые края, плоское дно, покрытое гнойным содержимым. Просвет кишки, как правило, сужен. Туберкулезный парапроктит отличается длительным течением, обильными выделениями и отсутствием болей.

Туберкулезное поражение кишечника считается установленным, когда в ткани или биологических жидкостях выявляются микобактерии туберкулеза. Современные методы культивирования микобактерии туберкулеза позволяют провести специфическую идентификацию выделенных микроорганизмов. Процесс этот достаточно длительный. Время размножения микобактерии составляет 20㪰 ч. Первичное выделение возбудителя из клинического материала требует от 4 до 8 нед.

Внутрикожная туберкулиновая проба является надежным способом распознавания первичной туберкулезной инфекции. Реакцию следует учитывать через 48㫠 ч путем измерения поперечного диаметра уплотнения, выявляемого при пальпации. У больных туберкулезом Размер этого уплотнения составляет не менее 17 мм. Инфицированные, но не заболевшие люди имеют аналогичные реакции. Туберкулиновая чувствительность не является специфичной, так как может развиться в результате контакта с непатогенными микобактериями окружающей среды, возможно также парадоксальное отсутствие кожной туберкулезной реактивности у инфицированных лиц (анергия). Она наблюдается у 15% больных туберкулезом и ассоциируется с рядом болезненных состояний и нарушением иммунного статуса.

Дифференциальный диагноз

Распознавание туберкулезного поражения очень сложно, поскольку клинико-рентгенологические и эндоскопические признаки при нем имеют много общего с другими воспалительными заболеваниями. Дифференциальный диагноз нужно проводить с болезнью Крона и язвенным колитом, амебной дизентерией и опухолями кишечника. Исключить опухоли и амебную дизентерию помогает гистологическое исследование. При болезни Крона и при туберкулезе при эндоскопической биопсии могут выявляться саркоидоподобные гранулемы. Они состоят из скоплений лимфоцитов, в центре которых можно обнаружить единичные гигантские клетки типа Пирогова - Лангханса. В отличие от болезни Крона при туберкулезе наряду с гранулемами появляются очаги казеозного некроза.

Современное лечение неосложненных форм проводят эффективными туберкулостатическими препаратами. Однако не всегда удается достигнуть излечения. Это связано с наличием лекарственно-устойчивых мутантов микобактерий. Для того чтобы предотвратить их развитие, следует одновременно применять два эффективных препарата. Медленное размножение микобактерий и способность их длительное время находиться в неактивном состоянии обусловливает необходимость применения длительных курсов химиотерапии.

Лечение туберкулеза кишечника должно проводиться в специализированных туберкулезных стационарах. Одним из наиболее эффективных режимов лечения туберкулеза кишечника является ежедневный прием изониазида и рифампицина в течение 9㪤 мес или изониазида и этамбутола в течение 18 мес.Эти методы лечения позволяют получить благоприятные результаты у 95 и 99% больных. Основными проблемами, связанными с осуществлением лечебных противотуберкулезных программ, являются недисциплинированность больных и возможность побочного действия туберкулостатических препаратов. Количество больных, самовольно прекращающих лечение, может находиться в пределах от 15 до 40㫔%.

Опасным последствием токсического действия туберкулостатических препаратов являются гепатит, невриты преддверно-улиткового и зрительного нервов, тромбоцитопения и почечная недостаточность.

Побочные эффекты лекарств, вынуждающие изменять программу лече¬ния, наблюдаются у 3ס% больных, получающих изониазид и рифампицин и у 1מ%, получающих изониазид и этамбутол.При развитии осложнений показано хирургическое лечение.

Прогноз при туберкулезе кишечника серьезный и в значительной степени зависит от своевременности диагностики и лечения. При запущенных формах с распространенными деструктивными изменениями тонкой кишки прогноз скорее неблагоприятный из-за тяжелого синдрома нарушения всасывания и рецидивов кишечной непроходимости. При поражении толстой кишки прогноз менее пессимистичен в связи с возможностью обширной резекции пораженной кишки.

Профилактика

Частота развития туберкулеза у лиц, положительно реагирующих на введение туберкулина, может быть значительно снижена путем химиопрофилактики изониазидом, назначаемым в течение 1 года. Профилактическое лечение должны получать лица, находящиеся в бытовых контактах с больными активным туберкулезом, а также положительно реагирующие на туберкулин больные, регулярно получающие иммуносупрессивные, кортикостероидные препараты и страдающие иммунодефицитами различного происхождения.Вакцинация бациллой Кальметта - Герена (БЦЖ), проводимая большинству людей, эффективна более чем в 80%. В районах с высокой распространенностью туберкулеза вакцинацию необходимо проводить каждому человеку моложе 20 лет без предварительной постановки туберкулиновых проб.

Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов (мезаденит)

Мезаденит, или туберкулез брыжеечных лимфатических узлов, может развиваться как при первичном, так и при вторичном туберкулезе. Вторичные туберкулезные мезадениты наблюдаются лишь при резком снижении защитных сил организма, вызванном тяжелым прогрессирующим течением легочного или внелегочного туберкулеза; чаще возникновение мезаденита можно связать с первичной формой туберкулеза.

Поражение абдоминальных узлов у отдельных больных вызывается возбудителем туберкулеза бычьего типа при алиментарном проникновении инфекции. В современных условиях туберкулезное поражение лимфатических узлов брюшной полости встречается редко, что в значительной мере обусловлено своевременным выявлением и успешным лечением больных первичным туберкулезом.

В туберкулезный процесс могут вовлекаться все группы лимфатических узлов брюшной полости, но наиболее часто и более выражение заболевание развивается в брыжеечных лимфатических узлах. Пораженные туберкулезом брыжеечные лимфатические узлы могут быть незначительно увеличенными, но нередко достигают значительных размеров и тесно спаиваются в крупные конгломераты. При неблагоприятном течении мезаденита туберкулезный процесс распространяется на серозные оболочки и стенки кишечника. Возможно образование в брюшной полости холодных абсцессов, вскрывающихся иногда в брюшную полость или наружу, а также распространение туберкулезной инфекции в организме лимфогенным путем. Благоприятное течение заболевания приводит к обызвествлению лимфатических узлов, которое развивается при мезаденитах значительно раньше, чем при бронхоаденитах.

При гистологическом исследовании можно обнаружить различные этапы эволюции мезаденита - от развития туберкулезного бугорка до образования железистой каверны. Различают три формы мезаденитов: инфильтративную, казеозную и фиброзную. Течение заболевания обычно длительное, но в большинстве случаев доброкачественное: прогрессирующий мезаденит наблюдается крайне редко.

Наиболее частым симптомом мезаденита являются боли, локализующиеся обычно в околопупочной или правой подвздошной области, где сосредоточено наибольшее количество лимфатических узлов. Характер болей может быть разнообразный: тупой или острый, в виде приступов. Отмечается усиление болей при физическом напряжении. В остром периоде заболевания боли могут симулировать картину аппендицита, панкреатита и даже прободной язвы желудка.

Почти всегда наблюдаются при мезадените разнообразные диспепсические расстройства: снижение аппетита, периодически тошнота, рвота и нерегулярный стул. Возникновение этих симптомов связано с нервно-рефлекторным воздействием воспаления на желудочно-кишечный тракт или с вовлечением в туберкулезный процесс брюшины.

При длительном течении заболевания возможны развитие гиперацидного гастрита и нарушение функции печени.

Осмотр и пальпация выявляют вздутие живота, напряженность и болезненность в различных точках в зависимости от поражения соответствующих узлов. Причиной вздутия и напряженности живота является метеоризм, а иногда выпот в брюшной полости. В местах локализации болей при глубокой пальпации можно определить неподвижные или малоподвижные увеличенные одиночные лимфатические узлы или скопления их. Наиболее доступны для пальпации брыжеечные лимфатические узлы справа от пупка выше расположения слепой кишки и слева по ходу брыжейки. Здесь же возможно и притупление перкуторного звука.

В гемограмме больного отмечаются сниженное содержание гемоглобина, сдвиг палочкоядерных нейтрофилов влево, лимфоцитоз, повышение СОЭ.

При рентгенологическом исследовании брюшной полости могут выявляться увеличенные и измененные лимфатические узлы в виде овальных или округлых образований, часто зернистой структуры вследствие отложения в них извести.

Туберкулиновые пробы у больных активным мезаденитом в большинстве случаев резко положительны. Большое диагностическое значение имеет реакция организма на подкожное введение туберкулина. Появление или усиление болей в брюшной полости после введения туберкулина одновременно с общей реакцией может служить указанием на наличие активного туберкулезного процесса в мезентериальных лимфатических узлах.

Общность некоторых симптомов мезаденита с симптомами аппендицита, панкреатита, язвенной болезни желудка, карциноматоза и лимфогранулематоза требует знания дифференциально-диагностических различий между этими заболеваниями.

Неспецифический мезаденит возникает при различных воспалительных процессах в органах брюшной полости, а также при хронических воспалительных процессах в верхних дыхательных путях. Клинические проявления неспецифического мезаденита чрезвычайно сходны с таковыми туберкулезного мезаденита. Дифференциальная диагностика основывается на анамнестических данных: при неспецифическом мезадените часто имеются указания на хронический тонзиллит, воспалительные заболевания органов брюшной полости, при туберкулезном мезадените - указания на перенесенный туберкулез других органов. Опорными дифференциально-диагностическими тестами являются данные гемограммы и туберкулинодиагностики. При неспецифическом мезадените в гемограмме определяется лейкоцитоз до 11-Ю 3 -15-Ю 3 в 1 мкл (11 000-15000), значительный сдвиг нейтрофилов влево, лимфоцитоз, повышение СОЭ. Туберкулиновые пробы отрицательные или слабо выраженные. Ответной реакции организма на подкожное введение туберкулина не наблюдается.

При остром аппендиците отмечается внезапное появление болей в правой подвздошной области. Интенсивность их обычно нарастает, в то время как при мезадените боли постоянные. При аппендиците резко выражены симптомы раздражения брюшины. При рецидивирующем аппендиците во время обострения боли носят приступообразный характер, сопровождаются тошнотой, рвотой, повышением температуры. При исследовании крови определяются лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов.

Острый период панкреатита также характеризуется внезапным появлением очень сильных болей в эпигастральной области и слева от прямой мышцы живота. Боли могут иррадиировать в левую подвздошную область и левое бедро. Отмечается повышение содержания диастазы в моче и в крови.

Язвенная болезнь желудка сопровождается появлением строго локализованных болей в эпигастральной области; боли иррадиируют в спину. Рентгенологическое обследование выявляет соответствующие изменения в желудке.

Карциноматоз брюшины - очень редкое заболевание. Основными симптомами карциноматоза являются тяжелая интоксикация организма, прогрессирующее течение заболевания, резко выраженная анемия и отрицательные реакции на туберкулин. Измененные лимфатические узлы при карци-номатозе пальпаторко определяются как более плотные образования, чем при туберкулезном мезадените.

Мезентериальная форма лимфогранулематоза протекает с лихорадкой волнообразного типа. Характерно для лимфогранулематоза увеличение лимфатических узлов в периоде повышения температуры. В гемограмме определяются лейкопения и лимфопения, моноцитоз и эозинофилия. Лимфогранулематоз быстро прогрессирует.

За туберкулезный мезаденит нередко принимаются клинические проявления хронического колита, но при хроническом колите боли в животе часто обусловливаются приемом грубой и жирной пищи. При пальпации живота определяется разлитая болезненность, но преимущественно по ходу толстой кишки.

Основным методом лечения больных туберкулезным ме-заденитом является применение антибактериальных препаратов по общепринятой схеме лечения больных туберкулезом.

В период острого течения процесса показано применение трех основных противотуберкулезных препаратов (стрептомицин, изониазид, ПАСК) в оптимально переносимых дозах с одновременным назначением витаминов комплексов В и С. При хроническом течении мезаденита можно ограничиться назначением препаратов группы ГИНК и ПАСК. Общая длительность лечения составляет 12-18 мес.

Туберкулез кишечника

Туберкулез кишечника длительное время считался весьма тяжелым и трудно излечимым заболеванием. Появление у больных туберкулезом стойких поносов в XVIII и XIX веках рассматривалось врачами как смертельный признак легочной чахотки. Туберкулез кишечника наблюдался преимущественно у больных фиброзно-кавернозным и хроническим диссеминированным туберкулезом.

В настоящее время в связи с широким применением ту-беркулостатических препаратов и более доброкачественным течением туберкулеза специфическое заболевание кишечника наблюдается редко, протекает с нерезко выраженными клиническими симптомами и является излечимым.

Туберкулезный процесс в кишечнике может возникать спу-тогенным, лимфогематогенным и контактными путями. Возможность спутогенного заражения кишечника подтверждена экспериментальными исследованиями. Добавление в корм животным мокроты, содержавшей микобактерий туберкулеза, вызывало туберкулез кишечника. Этими же опытами подтверждена большая стойкость кишечника, так как для развития специфического процесса в нем требовались длительное (6 мес) кормление животных инфицированным материалом и большое количество этого материала. Опыты, проводившиеся на морских свинках, показали, что у животных, получавших пищу, бедную витаминами, туберкулез развивался значительно быстрее.

Хотя эксперименты на животных являются слабой аналогией с развитием туберкулеза у человека, все же они указывают на возможность возникновения у человека туберкулеза кишечника при проникновении бациллярной мокроты в желудочно-кишечный тракт. Наиболее часто это может быть у больных с кавернами в легких. Развитие обширного туберкулеза преимущественно в илеоцекальной области кишечника можно объяснить каловым стазом, который может быть у больных деструктивным туберкулезом.

Связывать развитие туберкулеза кишечника только с поступлением инфекционного материала из легочных каверн в желудочно-кишечный тракт было бы неправильно. Спутоген-ной теорией невозможно объяснить возникновение туберкулеза кишечника при различных формах легочного и особенно при внелегочном туберкулезе. Специфическое заболевание кишечника наблюдается у больных гематогенно-диссеминиро-ванным и очаговым туберкулезом легких, при костном туберкулезе и других локализациях этого заболевания.

В. Г. Штефко опытами с внутривенным заражением животных доказал возможность развития туберкулеза кишечника гематогенным путем.

Возможно и лимфогенное заражение кишечника туберкулезом через плевроперитонеальные лимфатические пути, а также контактным путем вследствие перехода воспалительного процесса на кишечник при туберкулезе соседних органов, например при туберкулезном аднексите.

Патоморфологические изменения при туберкулезе кишечника могут быть в виде рассеянных очагов: круговых язв поперек слизистой оболочки - анулярный туберкулез; язв, расположенных преимущественно по длине слизистой оболочки кишечника, - лонгитудинальный туберкулез; язв круглых, неправильной формы и бухтообразных, расположенных преимущественно в слепой и ободочной кишках,- иррегулярный туберкулез.

Вокруг очагов и язв может быть перифокальное воспаление. Язвенный процесс разрушает не только слизистый и подслизистый слои, но и мышечный. В патологический процесс вовлекается серозная оболочка кишечника; в этих случаях она мутна, гиперемирована, покрыта на ограниченных участках фибринозными наложениями. Возможно развитие ограниченного перитонита и сращений кишечных петель, сальника с брюшной стенкой.

Наиболее часто туберкулез локализуется в илеоцекальной области, но могут быть поражены и другие отделы тонкого и толстого кишечника, а также прямой кишки.

Клинические симптомы туберкулеза кишечника могут быть различны по форме и интенсивности.

При туберкулезе кишечника наблюдаются субфебрильная температура, похудание, депрессия, раздражительность.

У больных вследствие большой и длительной интоксикации нередко отмечается нерегулярный стул с частыми позывами. Эти симптомы сходны с клиническими проявлениями колита. Появление таких симптомов у больных с незначительными проявлениями или затихшим легочным туберкулезом служит основанием для подозрения на туберкулез кишечника, особенно если у больных запор сменяется поносом и возникают боли в кишечнике. Боли могут быть вследствие спастического сокращения изъязвленного участка кишечника с одновременным растяжением проксимальной части последнего. У больного туберкулезом кишечника может проявляться ощущение давления, тяжести и распирания в правой подвздошной области.

При осмотре больного можно в отдельных случаях отметить вздутие и боли около пупка и в илеоцекальной области; восходящая часть ободочной кишки и подвздошная кишка при пальпации болезненны и уплотнены.

Все перечисленные симптомы наблюдаются при обширном язвенном туберкулезе кишечника, что в последнее время встречается редко.

В комплексе признаков туберкулеза кишечника значительное место занимают данные лабораторных анализов и рентгенологического исследования кишечника.

В испражнениях при язвенном туберкулезе кишечника может быть найдена кровь, но источники крови в кале многочисленны и значение имеет только обнаружение крови после специальной диеты, соблюдаемой больным в течение 3 дней. В испражнениях также могут быть белок (реакция Трибуле), слизь, органические кислоты и аммиак (при бродильногнилостном процессе).

В хлопьях слизи и гноя можно обнаружить микобактерий туберкулеза, но необходимо иметь в виду, что в кал они могут поступать не только из кишечника. Таким образом, отдельных симптомов и лабораторных данных, свойственных только туберкулезу кишечника, нет. В связи с этим большое значение для диагностики этого заболевания имеет рентгенологическое исследование. Исследование производится с контрастной массой (сульфат бария), которая через 2,5-3 ч оставляет желудок почти полностью; тонкий кишечник заполняется через 20-25 мин; через 1,5-2 ч контрастная масса опускается в подвздошную кишку. Через 2-4 ч барий поступает в слепую кишку. Слепая кишка остается наполненной частично или целиком от 4 до 24 ч. Опорожнение кишечника от контрастной массы происходит через 36- 48 с.

При туберкулезе кишечника наблюдается спастический дефект наполнения вследствие повышенной возбудимости изъязвленного участка. Через 5-8 ч после приема бария у больных туберкулезом кишечника отсутствует тень слепой кишки (симптом Штирлина). В изъязвленных участках кишки виден крапчэлый рисунок, образованный остатками контрастного вещества.

Туберкулез кишечника необходимо дифференцировать от ряда заболеваний: нетуберкулезного язвенного колита, амилоидоза, дизентерии и других, преимущественно хронических заболеваний, например опухоли кишечника.

Специальной лечебной диеты при туберкулезе кишечника не существует; не оправданы голодание или так называемая слабая диета (рисовый отвар, рисовая каша и т. п.).

При правильно и длительно (12-18 мес) проводимой химиотерапии туберкулез кишечника клинически и морфологически излечим; на месте изъязвлений в кишечнике могут образоваться различной величины рубцы.

В туберкулезный процесс могут вовлекаться все группы лимфатических узлов брюшной полости, но наиболее часто и более выраженно заболевание развивается в брыжеечных лимфатических узлах. Пораженные туберкулезом брыжеечные лимфатические узлы могут быть незначительно увеличенными, но нередко достигают значительных размеров и тесно спаиваются в крупные конгломераты. При неблагоприятном течении мезаденита туберкулезный процесс распространяется на серозные оболочки и стенки кишечника. Возможно образование в брюшной полости холодных абсцессов, вскрывающихся иногда в брюшную полость или наружу, а также распространение туберкулезной инфекции в организме лимфогенным путем. Благоприятное течение заболевания приводит к обызвествлению лимфатических узлов, которое развивается при мезаденитах значительно раньше, чем при бронхоаденитах.

При длительном течении заболевания возможны развитие гиперацидного гастрита и нарушение функции печени.

Общность некоторых симптомов мезаденита с симптомами аппендицита, панкреатита, язвенной болезни желудка, кар-циноматоза и лимфогранулематоза требует знания дифференциально-диагностических различий между этими заболеваниями.

Неспецифический мезаденит возникает при различных воспалительных процессах в органах брюшной полости, а также при хронических воспалительных процессах в верхних дыхательных путях. Клинические проявления неспецифического мезаденита чрезвычайно сходны с таковыми туберкулезного мезаденита. Дифференциальная диагностика основывается на анамнестических данных: при неспецифическом мезадените часто имеются указания на хронический тонзиллит, воспалительные заболевания органов брюшной полости, при туберкулезном мезадените - указания на перенесенный туберкулез других органов. Опорными дифференциально-диагностическими тестами являются данные гемограммы и туберкулинодиагностики. При неспецифическом мезадените в гемограмме определяется лейкоцитоз до 11 10 3 -15 10 3 в 1 мкл (11 000-15 000), значительный сдвиг нейтрофилов влево, лимфоцитоз, повышение СОЭ. Туберкулиновые пробы отрицательные или слабо выраженные. Ответной реакции организма на подкожное введение туберкулина не наблюдается.

Карииноматоз брюшины - очень редкое заболевание. Основными симптомами карциноматоза являются тяжелая интоксикация организма, прогрессирующее течение заболевания, резко выраженная анемия и отрицательные реакции на туберкулин. Измененные лимфатические узлы при карци-номатозе пальпаторно определяются как более плотные образования, чем при туберкулезном мезадените.

Mезентериальная форма лимфогранулематоза протекает с лихорадкой волнообразного типа. Характерно для лимфогранулематоза увеличение лимфатических узлов в периоде повышения температуры. В гемограмме определяются лейкопения и лимфопения, моноцитоз и эозинофилия. Лимфогранулематоз быстро прогрессирует.

Основным методом лечения больных туберкулезным мезаденитом является применение антибактериальных препаратов по общепринятой схеме лечения больных туберкулезом.

О.Н. Воскресенский, В.В. Облогина, Д.Д. Асеева.

Туберкулезный мезаденит (туберкулез мезентериальных и забрюшинных лимфатических узлов) является одним из наиболее трудных для диагностики заболеваний. В подавляющем большинстве случаев туберкулезный мезаденит представляет собою проявление первичного или гематогенно-диссеминированного туберкулеза.

По мнению многих исследователей, его развитие стоит в связи с алиментарным путем заражения микобактериями бычьего типа (typus bovinus), которые, всасываясь из желудочно-кишечного тракта, попадают в регионарные лимфатические узлы и вызывают их поражение. Чаще это наблюдается у детей и лиц молодого возраста (до 30 лет), реже - в зрелом возрасте (40-50 лет). Это объясняется тем, что с возрастом значительная часть лимфатических узлов брыжейки тонкого кишечника редуцируется.

Дифференциально-диагностические затруднения и высокий процент ошибок при распознавании туберкулезного мезаденита обусловлены сходством его клинических проявлений и различных нетуберкулезных заболеваний органов брюшной полости.

Частота туберкулезного мезаденита согласно операционным и секционным данным составляет менее 2% от общего числа заболевших туберкулезом. Между тем, анализ работы практических лечебных учреждений – свидетельствует о том, что диагноз туберкулезного мезаденита необоснованно широко ставится диспансерными и поликлиническими врачами. Следует иметь в виду, что диагноз туберкулезного мезаденита относится к числу таких, которые поставить легче, чем в дальнейшем снять. Это приводит к ситуации, когда значительное число больных с различными нетуберкулезными заболеваниями органов брюшной полости подвергаются небезразличному для организма длительному и массивному противотуберкулезному лечению (стрептомицин, ГИНК, ПАСК, циклосерин, этионамид и др.), не получая при этом необходимой терапии в течение иногда многих лет.

С другой стороны, имеются и такие случаи, когда больные с нераспознанным туберкулезным мезаденитом продолжительное время наблюдаются под разными диагнозами и безуспешно лечатся в учреждениях общей лечебной сети. Очевидно, что широкое ознакомление как фтизиатров, так и врачей поликлинической сети с особенностями клиники и диагностики туберкулезного мезаденита настоятельно необходимо для уменьшения ошибок при его распознавании и ликвидации имеющей место гипердиагностики.

Клиника, диагностика . Диагностику туберкулезного мезаденита следует начинать с изучения анамнеза. У большинства больных с туберкулезным поражением лимфатических узлов брюшной полости имеются указания на перенесенный туберкулез других органов и систем (периферические и внутриторакальные лимфоузлы, мочеполовая, костно-суставная системы, серозные оболочки).

Клиническое начало туберкулезного мезаденита носит преимущественно постепенный характер и сопровождается появлением периодических болей в животе, расстройств стула, метеоризма, недомогания и периодического повышения температуры. Так называемое «острое» начало наблюдается редко и характеризуется острыми болями в животе и повышением температуры до 38 градусов. Подобное «острое» начало нужно расценивать как проявление осложнения туберкулезного мезаденита, протекавшего ранее бессимптомно, или как интеркуррентное заболевание (пищевое отравление, аппендицит, дизентерия), играющее роль провоцирующего фактора.

Серьезного внимания заслуживает наличие симптомокомплекса туберкулезной интоксикации (слабость, потливость, головные боли, длительный субфебрилитет, снижение аппетита, похудание). Важное значение имеют симптомы со стороны органов брюшной полости, прежде всего, боли в животе. Чаще боли локализуются в средних отделах живота, вокруг пупка. У большинства больных они носят периодический характер, но могут быть и постоянными, ноющими. Как правило, боли не связаны с приемом пищи. При физической нагрузке (подъем тяжестей, быстрая ходьба, бег) нередко отмечается усиление болей. Большинство больных страдает задержкой стула. Иногда наблюдается чередование запоров и жидкого стула. Преобладание жидкого стула отмечается редко. Нарушения стула, а также метеоризм, их сопровождающий, являются выражением функциональных расстройств кишечника, обусловленных развитием «спаечных изменений, и патологическими висцеро-висцеральными рефлексами от пораженных лимфоузлов.

При пальпаторном исследовании брюшной полости выявляется локальная болезненность чаще слева от пупка на уровне 2-3 поясничных позвонков и в правой подвздошной области, соответственно расположению большей части абдоминальных лимфоузлов. Пальпировать лимфоузлы удается только при значительном их увеличении. Ректороманоскопическое исследование может выявить вторичные неспецифические воспалительные изменения слизистой нисходящего отдела толстого кишечника. Существенное значение имеет гинекологическое исследование, так как у женщин, больных туберкулезным мезаденитом, может иметь место и специфическое поражение гениталий. В подобных случаях сочетанного поражения могут наблюдаться нарушения менструального цикла, первичное бесплодие.

Всем больным, обследуемым на туберкулезный мезаденит, должно проводиться рентгенологическое исследование органов брюшной полости и, в первую очередь, желудочно-кишечного тракта. На обзорных рентгенограммах нередко выявляется кальцинация в абдоминальных лимфоузлах, что в значительной мере служит свидетельством туберкулезного поражения последних. Обызвествление лимфатических узлов может наблюдаться в форме мелких крошковидных вкраплений или единичных округлых теней негомогенной структуры, иногда в виде множественных и массивных кальцинатов. Принадлежность кальцинатов к мезентериальной или забрюшинной группе лимфоузлов уточняется по профильным рентгенограммам. Забрюшинные лимфоузлы тесно примыкают к тени позвоночника, а мезентериальная группа располагается дальше от него.

При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта с введением контрастного вещества per os у большинства больных определяются функциональные нарушения деятельности кишечника: дистония и дискинезия, а также повышенное газообразование (раздутые газом петли кишечника). Дистония тонкого кишечника выражается в повышении тонуса его петель (усиление перистальтики, учащение перетяжек и неравномерность их глубины) или в снижении тонуса (значительное расширение кишечных петель, вялость перистальтики). Дистония толстого кишечника проявляется в виде спастического состояния нисходящего отдела, который приобретает вид «шнура». Дискинезия выражается в нерегулярном, различном по темпу опорожнении отдельных участков или целых отделов кишечника.

У больных со значительным увеличением лимфоузлов в правой подвздошной области или с выраженными спаечными изменениями может наблюдаться илеостаз - задержка бария в терминальной петле подвздошной кишки свыше 5-6 часов. Существенное диагностическое значение придается расположению петель кишечника. Разбросанность петель тонкой кишки, образование «пустот», а также локальная болезненность, устанавливаемая при пальпации под рентгеном вне кишечника, могут свидетельствовать о поражении абдоминальных лимфоузлов. Перечисленные выше рентгенологические симптомы наблюдаются у больных туберкулезным мезаденитом, как правило, в комплексе. Этот комплекс рентгенологических симптомов (дистония, дискинезия, повышенное газообразование, изменения в расположении петель кишок, локальная болезненность вне петель кишечника) при наличии соответствующих клинических данных играет важную роль в диагностике туберкулезного мезаденита.

При подозрении на туберкулез забрюшинных лимфатических узлов ценную информацию может дать лимфография по методике Б. Я. Лукьянченко. Лимфография у больных с туберкулезным поражением лимфоузлов, выявляет незаполнение отдельных групп лимфоузлов, дефекты заполнения, развитие густой извилистой сети приводящих лимфатических сосудов и наличие коллатералей вокруг незаполнившихся лимфоузлов. Важное место в диагностике туберкулезного мезаденита занимает исследование чувствительности к туберкулину. Внутрикожная проба с 2 Т. Е. у большинства, больных туберкулезом абдоминальных лимфоузлов оказывается резко положительной и положительной (папула 5-10 мм и больше). При подкожном введении 20 Т. Е. учитывают очаговую и общую реакции. Очаговая реакция, отмечаемая, примерно, у половины больных активным туберкулезом лимфоузлов брюшной полости, проявляется усилением болей в животе, появлением жидкого стула, тошноты. Выражением общей реакции на подкожное введение туберкулина являются головная боль, слабость, недомогание, повышение температуры, изменения в гемограмме через 24 и 48 часов после введения туберкулина (лимфопения, моноцитоз, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов). При исследовании белковых фракций сыворотки крови отмечают увеличение количества альфа2-глобулинов и гамма-глобулинов.

В комплекс диагностических мероприятий, выполняемых при подозрении на туберкулез брюшной полости , входят лабораторные исследования крови, желудочного сока, дуоденального содержимого, кала до и после диеты. У больных туберкулезом лимфоузлов брюшной полости могут наблюдаться ускорение СОЭ до 20 - 30 мм в час, умеренный моноцитоз, лимфоцитоз, умеренный сдвиг палочкоядерных влево. Изменения общего количества лейкоцитов и отклонения от нормы показателей красной крови наблюдаются редко. Исследование желудочного сока может выявить небольшое снижение кислотности функционального характера. Дуоденальное содержимое иногда показывает картину катарального холецистита, который может наблюдаться у больных туберкулезным мезаденитом как одно из проявлений функционального нарушения органов пищеварения.

По данным исследования кала судят о наличии функциональных нарушений органов желудочно-кишечного тракта, которые, как правило, наблюдаются у больных туберкулезным мезаденитом. Иногда при этом выявляется и сопутствующая патология (гастрит, энтерит, колит). В этих случаях копрограмма будет показывать изменения, соответствующие характеру патологического процесса (положительная реакция на кровь, белок, крахмал). Повышенное содержание нейтрального жира и жирных кислот косвенно может указывать на поражение мезентериальных лимфоузлов.

Дифференциальная диагностика . При распознавании туберкулезного мезаденита дифференциальную диагностику необходимо проводить с целым рядом различных заболеваний, клиническая симптоматика которых сходна с туберкулезным мезаденитом. В первую очередь нужно иметь в виду хронический колит, хронический гастрит, хронический энтероколит, спаечный процесс в брюшной полости после перенесенных оперативных вмешательств, гинекологические заболевания, хронический аппендицит. Поскольку перечисленные выше заболевания встречаются значительно чаще, чем туберкулезный мезаденит, данный диагноз можно устанавливать только после надежного исключения этих заболеваний.

Сочетание туберкулезного мезаденита и самостоятельно протекающего нетуберкулезного заболевания органов брюшной полости наблюдается редко, поэтому диагноз сочетанного заболевания должен быть веско обоснован. При дифференциальной диагностике должны быть учтены также злокачественные и доброкачественные опухоли в брюшной полости, спондилез, висцероптоз, гельминтозы, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, дивертикул Меккеля, мочекислый диатез.

Существует ряд общих моментов, характерных для всей рассматриваемой группы в целом, то есть, для больных; как с подтвержденным, так и с исключенным диагнозом туберкулезного мезаденита. Этими общими моментами являются:

значительное преобладание женщин (в соотношении примерно, 6:1);
молодой возраст больных (до 40 лет);
высокий процент невротических (иногда истерических.) реакций - до 25-30%.

Анамнез . Как было отмечено выше, наличие у больных в прошлом или настоящем туберкулезного процесса (в периферических и внутриторакальных лимфоузлах, костно-суставной системе, почках и другой локализации) может указывать на туберкулезный характер заболевания. Напротив, сведения о перенесенных в прошлом различных заболеваниях органов брюшной полости (дизентерия, пищевые отравления, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, заболевания женской половой сферы) дают основания лечащему, врачу для критического отношения к диагнозу туберкулезный мезаденит. В этой связи особого внимания заслуживают оперативные вмешательства, произведенные в прошлом на органах брюшной полости (чаще всего аппендэктомия). Эти оперативные вмешательства могут приводить к развитию спаечных изменений, обуславливающих более или менее выраженный болевой синдром и нарушения функции органов пищеварения.

Местная симптоматика . Среди больных, обследуемых на туберкулезный мезаденит, жалоба на боли в животе является одной из основных. С особенным постоянством (в 100%) эта жалоба отмечается у нетуберкулезных больных. Среди туберкулезного контингента отсутствие болей или малая их выраженность имеет место у 20% больных. Зависимость появления болей от приема пищи говорит против туберкулезного мезаденита. В локализации болезненности нужно указать на следующие различия: у больных туберкулезным мезаденитом болезненность при пальпации локализуется главным образом вокруг пупка. Разлитая болезненность и, тем более, болезненность в нижних отделах живота нетипичны для туберкулезного мезаденита.

Напряжение брюшной стенки и спаечные изменения в 3 раза чаще наблюдаются у туберкулезных больных (соответственно в 30 и 10% случаев). Пальпация опухолевидных образований как туберкулезной, так и нетуберкулезной природы, расположенных по ходу прикрепления брыжейки, удается не часто, что зависит от ряда факторов: размера опухолевидного образования, состояния брюшной стенки, развития подкожно-жирового слоя, подготовки больного.

Функция кишечника . Нарушение функции кишечника наблюдается более чем в половине случаев как в группе больных туберкулезным мезаденитом, так и в группе нетуберкулезных больных (запоры, чередование запоров и жидкого стула). Преобладание в клинической картине поносов говорит против туберкулезной этиологии заболевания.

Данные рентгенологического исследования . При оценке рентгенологических данных, следует иметь в виду следующее:

Обнаружение у больного, обследуемого на туберкулезный мезаденит, рентгенологической картины хронического колита, хронического гастрита, спаечных изменений в зоне бывших оперативных вмешательств, рубцовоязвенных изменений желудка и 12-перстной кишки и других патологических процессов не дает, разумеется основания для безусловного, исключения туберкулезного мезаденита, однако позволяет иначе объяснить симптоматику заболевания и, при отсутствии, других данных в пользу туберкулезного мезаденита, делает этот диагноз мало вероятным.
Обнаружение кальцинатов в мезентериальных лимфоузлах не является безусловным доказательством активной фазы туберкулезного мезаденита. Степень активности туберкулезного процесса в данном случае устанавливается на основе всего комплекса клинико-лабораторных исследований.

Гинекологический статус. Большого внимания заслуживает частота обнаружения патологического процесса в женской половой сфере. Среди нетуберкулезных больных гинекологические заболевания (в качестве основного или сопутствующего) выявляются у 25-30 % больных. Если учесть, что эти страдания во многом обуславливают симптомы, трактуемые врачами как проявление туберкулезного мезаденита, становится ясным, какая роль в правильной диагностике принадлежит гинекологу. Напротив, обнаружение первичного бесплодия, специфических изменений в гениталиях может помочь установить туберкулезную природу мезаденита.

Диагностика ex juvantibus . При изучении анамнеза или в процессе наблюдения за больным врач получает информацию об эффективности специфического противотуберкулезного лечения. В комплексе дифференциально-диагностических тестов результаты лечения ex jnvantibus имеют важное значение, однако некритическая оценка этих результатов нередко приводит к ошибочной диагностике. Следует иметь в виду, что нестойкий (непродолжительный) эффект, отмечаемый иногда при специфическом противотуберкулезном лечении нетуберкулезных больных (улучшение самочувствия, прибавка в весе, уменьшение болей и т. д.) может зависеть от следующих причин:

Стрептомицин обладает широким спектром и способен, воздействовать на дисбактериоз, являющийся обычным спутником хронического колита.
Значительная часть больных проходит лечение в условиях стационара или санатория, где мощное влияние оказывает гигиено-диететический фактор.

Туберкулинодиагностика . Важное место в диагностике туберкулезного мезаденита занимают туберкулиновые пробы. В работе практических врачей иногда наблюдается известная переоценка значения туберкулиновых проб, реже их недооценивают. Для предупреждения ошибок, связанных с неправильной оценкой диагностического значения туберкулиновых проб, необходимо помнить что:

Слабо положительная и отрицательная реакция на туберкулин с большой долей вероятности исключают диагноз туберкулезного мезаденита.
Положительная и резко положительная реакции имеют гораздо меньшее значение для диагностики, поскольку реакций такого типа могут наблюдаться у нетуберкулезных больных, имеющих остаточные специфические изменения (очаг Гона и др.). У некоторых больных имеет место усиление туберкулиновых – реакций за счет неспецифической аллергии.

Данные лабораторного исследования . Результаты лабораторного исследования крови, желудочного сока, мочи и кала не дают достаточно надежных ориентиров в дифференциальной диагностике туберкулезного мезаденита. Тем не менее, некоторое значение имеют следующие моменты:

Изменения со стороны красной крови, а также значительное (40 мм и выше) ускорение СОЭ говорят против туберкулезной этиологии заболевания.
У многих больных хроническим колитом имеет место лимфоцитоз, иногда достигающий 40-45%.
В противоположность нерезко выраженным, функционального характера изменениям желудочного сока и дуоденального содержимого, наблюдаемым в ряде случаев у больных, туберкулезным мезаденитом, при хроническом колите, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и холецистите будут обнаруживаться те или иные стойкие изменения, соответствующие клиникоморфологической картине имеющегося заболевания.
Обязательно исследование мочи: боли, симулирующие мезаденит, могут объясняться, перемежающейся оксалурией.
Так как глистные инвазии могут обуславливать симптоматику, сходную с туберкулезным мезаденитом, нужно исследовать кал на яйца глист.

Трудности дифференциальной диагностики туберкулезного мезаденита иногда (в тех случаях, когда дифференциальная диагностика проводится с опухолевым процессом в брюшной полости) вызывает необходимость применения лапаротомии. При этом следует подчеркнуть, что диагноз туберкулеза лимфоузлов брюшной полости, установленный при лапаротомии, имеет полную достоверность только тогда, если он подтвержден, гистологически, поскольку макроскопическая картина туберкулеза абдоминальных лимфоузлов может быть сходной с хроническими воспалительными процессами.

Лечение . Больные с установленным диагнозом туберкулезного мезаденита должны состоять под наблюдением, противотуберкулезного диспансера в V группе учета (внелегочной туберкулез). По характеру клинических, проявлений различают активную и неактивную фазы туберкулезного мезаденита. Фазу процесса необходимо учитывать при назначении лечения. Лечение больных туберкулезным мезаденитом, как и лечение больных туберкулезом других локализаций, базируется на принятых, в настоящее время принципах комплексности, длительности, преемственности и учете индивидуальных особенностей больного.

Принцип комплексности предусматривает совместное использование двух различных, но одинаково необходимых факторов: медикаментозной терапии и гигиено-диететического режима. Основой медикаментозного лечения является применение специфических противотуберкулезных препаратов 1-го и 2-го ряда.

После проведения длительной антибактериальной терапии, при переходе процесса в неактивную фазу, когда уже сформировались выраженные спаечные изменения в брюшной полости, показано симптоматическое лечение. Хорошие результаты оказывает применение ферментной терапии (желудочный сок, панкреатин, аллохол). Для уменьшения болей в животе назначают экстракт красавки, папаверин; при наклонности к запорам целесообразно применение спазмолитических и послабляющих средств (платифиллин, атропин, ревень, сернокислая магнезия и др.). Явления метеоризма устраняют приемом карболена, белой глины, укропной воды. Для введения в организм ряда препаратов (новокаин, хлористый кальций, атропин, ПАСК) целесообразно использовать метод ионтофореза на область солнечного сплетения.

При часто наблюдаемых невротических реакциях показано применение седативных средств. С целью нормализации обменных процессов, всегда в той или иной степени нарушенных у больных туберкулезом, необходимо назначать общеукрепляющие средства и витамины, в первую очередь, витамины группы В, С, Р. Важнейшей предпосылкой эффективности проводимого лечения является строгое соблюдение гигиено-диететического режима: рациональное питание (в показанных случаях диетотерапия - столы № 2, № 5), оптимальные соотношения трудовой нагрузки и правильно используемого отдыха.

Для достижения стойкого клинического излечения туберкулезного мезаденита требуется значительная длительность периода лечения. Перерывы в лечении крайне нежелательны. После проведения основного курса больной должен в течение двух лет находиться под наблюдением диспансера, проводить противорецидивные курсы и строго соблюдать гигиено-диететический режим.

Необходимость преемственности в ведении больных обусловлена длительностью периода лечения. В течение всего периода больные последовательно проходят стационарный, санаторный и диспансерный этапы и находятся под наблюдением у многих врачей. Поэтому для правильного выбора врачебной тактики врач должен быть полностью информирован о предыдущем лечении больного. Преемственность осуществляется с помощью специально разработанной документации, от правильного оформления которой во многом зависит успешная тактика лечения.

Главная » Энергетика » Туберкулез мезентериальных лимфатических узлов. Туберкулез кишечника и брюшины: симптомы и лечение